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堵破绽,要有追溯机制
胜利油田物华管业有限公司   2016-04-27 16:26:48 作者:SystemMaster 泉源: 文字大小:[][][]
编者案:发明隐患大概发作变乱后,如何查找题目的要害地点?那就要对发生隐患大概激发变乱的每一个环节条分缕析。追溯不单单是追责,更主要的是扫除隐患、发明题目的历程。只要追溯到每一个环节,堵住破绽,才气制止变乱再次发作。请看本期话题——
 
  连线思索:
 
  前事不忘,后事之师。企业里同类变乱络续发作的经验屡见不鲜,一个要害缘由就是管理者出能从上一次变乱中吸取经验、总结经验。变乱缘由剖析不全,环节问责不浑,没有找到真正的泉源和背后缘由,便不克不及从中“萃取”出有用的经验为员工所分享。那么,下一次发作同类变乱的概率没有被低落,发作相似的变乱便正在情理之中了。变乱事宜追溯轨制是深化安全生产责任制的重要举措,若是一个企业能做到对每起事故事宜追溯到各流程各环节,实时将追溯分析出的题目转化成思想中的经验、肢体上的行动,那么,变乱事宜反复发作概率将大大低落。
 
  追溯,要从苗头查起,仔细周全。一个题目能够致使一同平安事宜,以至演化成事故。针对一样平常生产过程中发作的各种题目,企业管理者应从苗头动手,本着“题目看成事宜查,事宜看成变乱管”的原则,对消费中各环节所发作的任何事故事宜,不管大小,必需卖力剖析缘由,对整个过程停止仔细剖析,深切细节,触及深层,找出防备和掌握步伐,凭据剖析预警以后可能发生的题目,实时落实和处理当前安全生产事情中的短板,不把隐患留给将来。
 
  追溯,要和问责联合,勇于负担。关于发作变乱事宜的单元,必需对相干管理部门指导、管理人员及属地单元,根据属地管理、直线义务的原则,严厉停止追查和问责。属地单位领导对属地内发作的事宜,经由过程深入剖析和查摆,总结经验、增强防备,同时启迪其他单元高度正视。另外,还要做到责权清楚,只要责权清楚才气防备推委义务、管理杂乱征象的发作,真正实现谁的义务谁来负,谁的毛病谁来担,只要把义务取平安严密联络在一起,变乱事宜才气追出“真凶”。
 
  追溯,要竖立平台,有用分享。怎样将变乱事宜追溯出的结果转化为安全教育资本,需求竖立有用平台,充分发挥平安经验分享的感化,让相干职员皆遭到启示,增进整体平安本质的进步。追溯缘由,收集经验,不克不及遮盖原形,要包管基本信息的真实,卖力经由过程追溯查找事情中存在的破绽和缺乏;对变乱事宜的处置惩罚要敷衍了事,一查到底,直至找出问题的泉源。平安经验分享者要晓畅,查找变乱事宜的原形不是隐恶扬善,而是要在此基础上完美管控手腕,找出管理的微弱点,并作为增进安全管理提拔的抓手,做到一事一查,一事一讲,查必分享,全方位总结经验,逐步让这个良好习惯融入企业平安文明当中。
 
  勇于追责才气明白义务
 
  凭据春检计划布置,电气车间对一装配1号变压器停止停电搜检、排除。9时15分最先倒闸,9时32分倒闸操纵终了,9时35分最先排除、搜检1号变压器及相干设备。此时,2号变压器悉数负荷运转。9时51分,重整变电所信号系统收回警报旌旗灯号,运转中的2号变压器高压302进线断路器已跳闸,中性线传感器毛病。2号变压器所带负荷悉数停电,新重整装配局部机泵停运,致使运转中的装配泛起颠簸。
 
  电气车间指导将此次事宜作为典范,从各个环节动手,追溯分析出以下缘由:倒闸操纵后,电流已靠近满载,果惯性头脑和以往经验,对一台变压器承载悉数负荷过于自大,没有考虑到负荷能够增大的特别状况;珍爱设置过于守旧,正在可靠性和灵敏性那一对抵牾中未能做好均衡,未能充分发挥变压器的过载才能;正在功课前已取功课亲切相干方重整车间停止相同,已示知消费车间电气运转体式格局的改动和存在的风险,事先也不相识装配近期提量,致使装备凌驾负荷跳闸。跟着重整装配由60万吨扩容到80万吨,尤其是近几年来的技术改造和加工量的络续上升,本设置变压器容量略隐缺乏。
 
  连线点评:
 
  对变乱事宜追溯到各环节,是深化安全生产责任制的重要举措。制止相似变乱事宜反复发作,要对全部变乱事宜历程停止仔细剖析,查找激发变乱的缘由,逐一扫除。只要把义务取平安严密联络在一起,勇于卖力、勇于追责,隐患才气消弭。
 
  当追溯遭受特别缘由
 
  暴雨中,装配的主管指导带着员工将沙袋堵到装配地漏的最低点。此时,排水系统不顺畅致使总排沟的污水借助阵势取压力反流回装配,必需立刻割断回流,不然司泵房一旦被水淹,机电便会销毁。
 
  “一下暴雨咱便抢险,这个月我遇上3回了。”员工小马说道。“咱公司的排水系统实成问题,雨大一点便不可。”小李也抖着湿了半截的裤子道,“昔时设想部门对排水才能、时节、阵势坡度、管径尺寸、下水走向,怎样考查的,应当追查一下。”“不一定是设想的事,借有可能是施工质量、验收尺度、一样平常疏浚、属地保护,许多环节会失足的。”员工小张说。小马道:“对,得正确追溯义务,保不齐照样咱装配排水不疏通呢?”小张继承又问:“公司怎样不动手管理?我上班10多年了,暴雨一年比一年多,排水瘫痪,日夕是个题目。”“咋追溯?指导换了好几任,部门各说各的理,牵一发起满身。再说了,把装配空中全刨开,齐公司不搞消费搞装璜?”小马答道。
 
  一向已语的指导留下一句:“历史遗留问题谁查?查谁?”便回身脱离了。
 
  连线点评:
 
  当历史遗留问题之类的特别缘由成为制约追溯的假称,变乱早晚会发作。题目眼前,追溯并不是是问责,而是痛定思痛、亡羊补牢,将题目泉源消弭,制止重蹈覆辙。不追溯肯定是渎职,宽待历史遗留问题任其发展,大概只限于接纳头痛医头的步伐,变乱发作后,悔之晚矣。
 
  自动追溯才气消弭隐患
 
  某钻井队内钳工正在钻台上滑了一下,几乎跌倒。恰好被井队平台司理看到,他立刻构造职员查找发生这个问题的缘由。以后,他又构造相干职员停止题目追溯。
 
  平台司理将事宜经由停止形貌,让人人追溯能够存在的隐患。
 
  司钻起首从本身动身停止剖析:“若是是地上有火形成员工滑跌,那就是我们的题目。卫生清算、搜检不到位。正在以后的事情中我们还要进一步增强。”装备买办也剖析了能够与之有关的题目:“若是是由于井台不屈形成员工滑跌,那就是设备管理的题目,我们将对所有井台、空中停止检察。”
 
  平台司理也剖析了能够取管理有关的缘由:“若是是员工操纵欠妥大概姿式不正确,就是我们一样平常的培训泛起了题目。我们要再强化一下那方面的培训。”
 
  事变并没有到此完毕。第二天班前会上,司钻让每名员工停止平安剖析,判定巡检历程中能够忽视的环节,并列为交接班重要项目。装备买办正在对装备停止齐局限巡检后,总结分析出装备形成员工危险的身分,制订预案。队干部查找能够带来危险的行动身分,停止培训。
 
  连线点评:
 
  没有推委,没有躲避,自动查找激发题目的缘由地点。自动追溯、自动查找,不只需求勇气,更是平安管理人员和每位员工的义务,也只要如许,才气做到素质平安。
 
  一个题目的泛起,一经剖析、追溯,获得多种能够。让统统能够皆成为不可能,隐患也便消弭了。
 
  确认是追溯的要害步调
 
  一天上午,项目部把申报的新液压大钳送到井队。10时,当班司钻李徒弟率领当班员工把液压大钳安装好。调试历程中,他发明液压大钳下颚板破坏了。人人决意把本来坏掉大钳的颚板卸下去装正在新安装的大钳上。买办司钻陈徒弟到锁站取来锁具,把液压大钳气路衔接管线的把手上锁锁死,并填写了能量断绝单。预备好以后,他最先改换颚板。
 
  卖力改换的李徒弟蹲正在液压大钳钳头前方,一手托着下颚板,一手卸螺丝,不时垂头去瞄准螺丝的位置。因为长时间托着下颚板的脚酸麻,他干一会儿便停下来甩甩手。往返反复这个行动的历程中,偶然触遇到大钳上夹紧气缸的开关,夹紧气缸忽然弹出,几乎变成变乱。
 
  下级安全部门经由观察,很快找到缘由:陈徒弟正在实行上锁挂签时,少实行了一个步调,正在锁暮气路开关后,应当将管线内压力开释失落,开释的体式格局就是用手扳动一下掌握开关,确认一下开关不被不测再开启或剩余压力开释失落。针对那起险情,调查组严厉根据变乱观察顺序,找到缘由后,以为陈徒弟需求对那起事件卖力,他正在实行上锁挂签历程中违背操作规程,没有实行“确认”的步调。
 
  连线点评:
 
  平安操作规程、平安轨制既是平安操纵的指南,又是查找题目的根据。以上锁挂签操作为例,共有“辨识、断绝、上锁、确认、解锁”5个步调。恰是有了这些步调,泛起题目追溯时才气一个环节一个环节天查找,并很快找到关键地点。若是严厉根据步调实行,不放过任何隐患,变乱是能够制止的。
 
  顺藤摸瓜查疏漏
 
  一天,采油队的胡大姐带着采油工小李正在井口忙着给机电串轴。经由一阵劳碌,便剩几个地脚螺丝需求紧固了,小李拾掇东西,胡大姐便站正在抽油机尾部铁板焊接的台阶上弯着身子紧固螺丝。忽然小李听到“扑通”一声,只见胡大姐全部人从台阶上跌倒正在天,站不起去。
 
  电话报告请示后,队长、厂平安科职员敏捷赶到现场,急遽把胡大姐送到病院,确诊为骨折。一同工伤事故便如许发作了。
 
  预先,人人最先议论。厂平安科的小刘以为,事先光芒欠好,胡大姐关于特别天然条件下发生的风险熟悉不到位,防备认识微弱。
 
  胡大姐以为,抽油机尾部焊接的台阶设想不合理,一般一级台阶高度也便15厘米,那心井的一级台阶30多厘米,正本应该是设想成三级的,结果却设想成两级的,台阶面还窄,上台阶不方便,下台阶轻易踏空,不失事故才怪。
 
  小李以为,那台阶设想确切存在题目,采油队正在验收的时刻也出实时提出贰言,设想单元和验收单元皆有义务。不单单是台阶,抽油机配电箱安装位置也不公道,太下,人站正在跟前够着身子拉闸皆费力,是否是严重隐患?
 
  一席话道得队指导和平安科职员心服口服。
 
  连线点评:
 
  有些隐患是因为设想上的疏漏。而形成设想不合理的缘由,值得深切讨论。设计人员不凭据实际情况,现场勘探不浑,是形成设想不科学、不合理、不实用的主要缘由。另有一种状况就是,明知设想不合理,但为了勤俭本钱,正在设想上简化过分,形成了某种缺点。这类设想上的缺点,每每成为各种变乱的罪魁祸首。
 
  前因后果究细节
 
  一天正午,员工小郭像平常一样巡检到乙二醇再生塔地区,忽然发明乙二醇星散筒管壁有一滴水。
 
  艳阳高照,哪去的水滴?小郭用手沾了水滴,以为像肥皂水,有滑润的觉得。多年的巡检经验通知他,渗漏物为醇火混合物,如不实时处置惩罚,会引发乙二醇及可燃气体走漏。
 
  因为乙二醇处于密闭容器中,他顺着水滴的偏向,最先排查,顺着生产流程一遍遍搜检,而且查对各项消费参数。对能够的种种身分一一扫除后,他将查找的重点放正在了渗漏点上。
 
  小郭正在乙二醇再生塔顶部换热盘管出口保温处卖力听,听到有极微小的刺漏声,初步判断是星散筒换热盘管出口段有漏点。
 
  他撤除管线中保温层停止搜检,果真发明距星散筒盘管出口管线补焊圈约1厘米处有一小孔正在刺漏。经由一个小时的补焊处置惩罚,隐患消弭,消费规复一般。
 
  预先,这个站将这件事看成得逞事宜,从管理、操纵等各个环节剖析查找缘由,并停止全员平安经验分享。正在如许的气氛下,这个站的员工事情越发仔细卖力了。
 
  连线点评:
 
  有时候,事变的原形每每被许多纷纷庞大的表象所掩饰,只要卖力天查找和追溯,才气扒开云雾,找到题目的关键。
 
  经由过程一滴水的踪影追踪到各个环节、各个流程,直至泉源,将隐蔽很深的隐患揪了出来。只要找准“病因”,清晰题目正在那里,才气补齐短板、堵住破绽。
 
  连线覆信:
 
  @倪京京:《一把手须能识风险》那则案例通知我们,项目负责人应对项目全过程中的风险停止连续跟踪、辨认和管理,包孕施工中的各个环节和种种细节。项目负责人也有义务化解风险。只要卖力做好风险判定,才气更好天针对风险停止管理和防备。
 
  @赵鹏:班长作为兵头将尾,正在指导不在现场的时刻,感化便凸显出来。以是企业管理者要从怎样提拔班长综合素质、强化实行力动手,让每名班长成为一面旗号、每个班组成为一个平安碉堡。
 
  @丁建英:管平安和管业务两者相辅相成。只要包管平安才气保障生产流程顺利进行,只要熟习业务流程才气晓得每一个环节的风险点,加以注重并接纳有用步伐,才气制止变乱发作。作为管理者,只懂平安不懂业务,没法把安全管理融入到业务管理中;只懂业务不懂平安,没法包管业务顺利进行。
 
  @夏宁:业务取平安不可分割。作为一名员工,有其职斯有其责,有其责斯有其忧。与其预先为变乱埋单,何不有备无患,正在事情的每一个环节、每一个岗亭、每一个细节中落实安全措施呢?
 
  @蒋国霞:《用装备更要管装备》这个案例正在油区消费中广泛存在。它提示我们装备一样平常搜检和保护不克不及只落到口头、点到笔头,一定要落到现实,并竖立严厉的设备管理和审核机制,不克不及只用装备而不管理装备。如许工夫暂了装备便会出毛病,关键时刻失落链子,让人措手不及。
 
  @王彬:《懂安全才算懂业务》那则案例,让我们看到了管理者不懂安全生产的危害性,而变乱的发作也促使该单元从新梳理和审阅本身公司的管理制度。我想,这个案例中所暴露出的题目,应当能让企业当做镜子照一照。如许“管业务必需管平安”的认识也将深切员工心中。
 
  @王娇:值班人员需求熟习并把握装备状况,要时候存眷装备状况,一旦发明非常,切莫简朴判定或置若罔闻,小旌旗灯号能反应大问题,小隐患能激发大事故。值班人员的责任心特别主要,仔细、松散能让装备平安运转,消费才有保障。

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